붙임 1	2023년 하반기 지역공동체 일자리사업 신청서

(앞면) 노란색 칸 필수 작성

접수번호							(신청일자 : 2023. . .)
성 명	(인)			남, 여			주민등록번호						-
주 소							연락전화번호
선발관련 사 항	※ 개인정보보호법 제24조의2 제1항 제1호에 의거 주민등록번호 수집 적법 [아래 2)참조]
	공무원가족여부		(신청안내 참조) ① 여 ② 부								장애여부			(증명서 제출)
	세대주	① 해당 ② 해당없음				세대원수 (세대주, 동거인제외)					명			취업관련			① 실직 ② 미취업
	※ 취업지원 대상자 여부 [아래 1)참조]				(증명서 제출)						전직업/ 학력(전공)			(신청자 희망 시 작성)
	(선발관련 희망사항 기재)
희망사업	①				차량보유여부							경력 사항				(신청자 희망 시 작성)
	②				재봉틀사용여부
공공근로 및 유사 정부지원사업 참여여부								참여사업명 : 공공근로 참 여 기 간 : 2012.7∼9월
재산정보 제공동의	※ 주민등록 구성원 기준 전원작성 / 단, 배우자는 주민등록과 관계없이 정보제공 동의 의무 대상
	관 계				성 명					주민등록번호					비고
	본인
	배우자

1) 취업지원대상자 : 독립유공자예우에관한법률/보훈대상자지원에관한법률/5.18민주유공자예우에관한법률/특수임무수행자지원및단체설립에관한법률/고엽제후유증환자지원등에관한법률/국가유공자등예우지원법률 적용자

2) 고용보험법,고용보험 및 산재보상보험의 보험료징수등에 관한 법령,국민건강보험법,근로기준법, 고용상연령차별금지 및 고령자고용촉진법,고용정책기본법,국가유공자예우지원법,산업재해보상보험법,산업안전보건법,임금채권보장법,장애인고용촉진 및 직업재활법 등.

▣ 지역공동체 일자리사업 참여자격 여부를 심사하기 위해 소득, 재산, 연금 등 관련 자료 조회에 관한 “공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률”의 규정에 따른 개인정보의제공·활용에 동의합니다.

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익    (지역공동체 일자리사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2023년     월     일     신청인  성명 :            (날인/서명)

[뒷면]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 5년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 소득합산액(근로,사업,재산,기타소득)	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 국민연금공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 5년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	1. 수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

※ 주민등록상 가족 모두 기재, 앞면의 동의서 작성자 모두 기재

붙임 2	지역공동체 일자리사업 신청자 확인

※ 본란은 담당 공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

※ 노란색 칸만 정확히 기재

① 생계급여 수급자 안내 여부 ※ 선발되어 참여시 소득인정액 변동으로 수급권자 제외될 수 있음 안내			여, 부, 해당없음
② 공무원 가족(배우자, 직계 존·비속)			있음 / 없음
③ 구직등록 여부(구직등록 신청서 작성)			등록 / 미등록
④ 만 65세 미만자로서 공공근로 등 각종 정부 재정지원일자리 사업에 최근 2년이하* 참여여부 (* 사업신청일 기준)			해당없음, 2년 이하 참여 ( ), 2년 이상 참여 ( )
⑤ 취업보호·지원대상자			해당 / 해당없음
⑥ 장애인(장애인 복지카드 또는 등록증 소지자) ※ 사회복지담당자 경유 필			해당 / 해당없음
⑦ 여성 세대주 (가장)	혼인유무		유 / 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유 / 무
	남편의 근로능력 (증명서 첨부)		유 / 무
⑧ 북한이탈 주민			해당 / 해당없음
⑨ 결혼이주 여성			해당 / 해당없음
⑩ 장기실업자 및 휴·폐업자			해당 / 해당없음
⑪ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자			해당 / 해당없음
⑫기 재 사 항		장애등급 : 급 (* 증명서 확인) 장애인 본인 여부 : 본인 / 가족 * 중증장애인 : 해당 / 해당없음
⑬기타 담당자 의견		사회복지업무담당자 성명 (인)	담당자 확인 성명 (인)

2023 .    .

○○ 읍‧면‧동 주민센터장 (직인)

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 지역공동체일자리사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

붙임 3	성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
대상자	성 명 (외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처 (휴대전화 등)
본인은 충주시 지역공동체 일자리사업 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
충북 충주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]