서식 1

충북형 도시근로자 지원사업 참여기업 신청서

기업명					대 표 자
소재지
사업자번호					법인번호
업종/업태					주생산품
현재 근로자수			명		채용계획	명
담 당자	성명				부서/직위
	유선전화				이동전화
	E-mail
필 요 인 원			명		담 당 직 무
필요	시기		□ 3월 □ 4월 □ 5월 □ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 * 중복선택할 수 있음
	기간		□ 1개월 미만( 일) □ 1개월 □ 2개월 □ 3개월 □ 3개월 초과( 일) * 중복선택할 수 있음
통근버스 운행여부			□ 운행 / □ 미 운행		임금(시급단가)		시간당 원
위와 같이 「충북형 도시근로자 지원사업」 참여를 신청합니다. 2023년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (사)한국산업진흥협회장 귀하
첨부서류		1. 기업 정보 수집·이용·제공 동의서 1부 (서식2) 2. 참여 요건 확인서 1부(서식3) 3. 충북형 도시근로자 지원사업 참여 확약서 1부(서식4) 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 각 1부(신청일 기준) 5. 사업자등록증 사본 1부 6. 중소기업 확인서 1부

서식 2

기업 정보 수집·이용·제공 동의서

충북형 도시근로자 지원사업 참여 및 참여조건 이행여부 확인을 위하여「개인정보보호법」, 「동법시행령」, 「동법시행규칙」에 따라 법인 및 소속 근로자(지원금 대상 근로자)의 개인정보를 (사)한국산업진흥협회에서 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보 수집·이용 목적

충북형 도시근로자 지원사업 참여기업, 지원금 지원 대상자 선정 심사 및 지원기준 등 준수 여부 확인

2. 수집·이용할 개인(기업)정보 항목

기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 소속 근로자 성명, 생년월일, 지원금 지급대상 성명, 생년월일 등 지원조건 이행여부를 확인하는데 필요한 항목

3. 개인(기업) 정보의 보유 및 이용기간

본 동의서에 의한 개인(기업) 정보 보유 및 이용기간 : 보존 연한 경과시까지

4. 개인(기업)정보 제공에 관한 사항

ㅇ 정보를 제공받는 자 : 지방자치단체, 충북형 도시근로자 사업 수행기관 등

ㅇ 목 적 : 충북형 도시근로자 지원사업 추진

ㅇ 기 간 : 사용목적이 종료되는 때까지

귀사는 위 1~4의 개인정보 수집·이용·제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의 거부 시에는 직접 관계서류를 제출하여야 하며, 부득이한 경우 충북도형 도시근로자 지원사업 참여가 제한될 수 있음을 확인합니다.

2023년      월      일

동의인     기 업 명 :                         (회사 직인)

대 표 자 :                      (서명 또는 인)

(사)한국산업진흥협회장 귀하

서식 3

참여 요건 확인서

본 사업장은 『충북형 도시근로자 지원사업』 지침 등에 따라 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청 취소, 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	사업주확인 ( ○ , × )
① 중소기업기본법 제2조에 따른 중소기업이며 제조업종인 사업체
② 사업장 소재지가 충청북도인 사업체
③ 사업참여 신청일 이전까지 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 감원(인원적 감원) 있는 사업체
④ 근로기준법 제43조의2에 따라 명단이 공개중인 체불사업주인 경우
⑤ 고용보험·건강보험·산재보험·국민연금 등 4대 사회보험에 가입하지 않은 사업체

위와 같이 충북형 도시근로자 지원사업 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을

서약합니다.

2023 년     월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                   (인)

(사)한국산업진흥협회장 귀하

서식 4

충북형 도시근로자 지원사업 참여 확약서

위 사업과 관련하여 “기업명”은(는) 충북형 도시근로자 지원사업 참여에 있어 관련규정 등을 성실하게 준수할 것이며, 귀 충주시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

1. 충북형 도시근로자 지원 사업의 지원대상, 지원요건 등을 확인하고 지원금을 지원받기 위한 조건 및 제외사항에 저촉사항이 없음을 서약합니다.

(동일대상으로 타 일자리안정자금 및 재정지원 일자리사업 등을 중복지원을 받지 않아야 함)

2. 보조금에 대해 부정수급한 경우 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 및 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제35조에 의거하여 지급받은 보조금의 전부 또는 일부를 반환하여야 하며, 반환할 보조금 총액의 5배 이내 범위에서 추가징수에 따라 납부하여야 함을 인지하고 책임질 것을 서약합니다.

2023년     월     일

기업명                         대표           (서명)

책임관리자  직책       성명            (서명)

실무책임자  직책       성명            (서명)

(사)한국산업진흥협회장 귀하