서식 1

충북형 도시근로자 지원사업 참여 신청서
					접수번호 :
기본정보
성 명			성 별		생년월일
주 소	-				연 락 처
희망 근로조건
지 역	1) 2) * 충북도내 시군지역 선택 (청주,충주,제천,보은,옥천,영동 증평,진천,괴산,음성,단양)
시 기	□ 3월 □ 4월 □ 5월 □ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 * 중복선택할 수 있음
기 간	□ 1개월 미만( 일), □ 1개월, □ 1개월 초과( 일) * 중복선택할 수 있음
도시농부 참여여부	□희망 □희망하지 않음
참여자격 제한 사유로서 아래 사항 해당 유무
① 주민등록상 주소지가 충청북도인 자						□그렇다		□아니다
② 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인						□그렇다		□아니다
- 결혼이민자로 F-6 비자를 보유중인 자						□그렇다		□아니다
③ 신청일 현재 취업 여부						□그렇다		□아니다
④ 사업자등록증 및 고유번호증 보유 여부						□그렇다		□아니다
- 보유중인 등록증에 대하여 휴업상태 증빙 가능여부						□그렇다		□아니다
⑤ 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자						□그렇다		□아니다
□ 유의사항 충북형 도시근로자 근로시간은 1일 4시간 생산직무 참여를 원칙으로 하며, 수행기관에서 제공하는 교육을 이수하지 않거나 수행기관이 연계하지 않은 기업과 근로계약을 체결하거나 채용기업 대표의 배우자 및 직계존비속(배우자의 직계존비속 포함)인 경우 지원대상에서 제외됩니다. □ 본인이 위 내용을 확인하고 충북형 도시근로자 지원사업 참여를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (인) (사)한국산업진흥협회장 귀하
첨부서류		1. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부(서식6) 2. 주민등록등본 또는 초본 1부(신청일 기준) 3. 필요시 사업자등록증 또는 휴업상태 증빙자료 1부

서식 2

개인정보 수집·이용·제공 동의서

충북형 도시근로자 지원사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 작업 등 이력사항, 자격증, 계좌번호 등	충북형 도시근로자 지원사업 기초자료로 활용(사업관련 설문조사 포함)	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
지방자치단체, 충북형 도시근로자 지원사업 수행기관 등	충북형 도시근로자 지원사업 추진	참여대상 인적사항, 참여 내역 등	보존 연한 경과시까지
지방자치단체, 충북형 도시농부 수행기관 등	도시농부 참여 희망자에 한하여 도시농부 연계	참여대상 인적사항	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	충북형 도시근로자 지원사업 추진	보존 연한 경과시까지

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

년     월     일

본인        성명 :                      (서명, 인)

(사)한국산업진흥협회장 귀하