붙임 3.

【 개인정보 수집·활용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집

수집하는 기본 개인정보 항목	이름, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 계좌번호, 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용목적	·성명, 주소, 연락처, 이메일주소 -> 복지관 프로그램 운영관련 안내 ·주민등록번호, 계좌번호 -> 세무회계처리 및 강사료지급

* 동의여부     예 □     아니오 □

■ 제3자 정보제공 활용

활용하는 기본 개인정보 항목	이름, 주소, 생년월일, 프로그램명, 전화번호, 이메일주소, 강사료
이용목적	복지관 운영 프로그램 및 강사현황 제출 -> 시군구보고자료, 사회복지 관련 협회 및 기관

* 동의여부     예 □     아니오 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2022 년       월       일

성  명 :                  (인)

충주댐노인복지관장 귀하