[서식 1] 충북형 청년내일채움공제 지원금 신청서

충북형 청년내일채움공제 지원금 신청서
신청 기업	기 관 명							사업자등록번호
	소 재 지
	대 표 자							담당부서
	전화번호							책 임 자
	지원금 지급계좌							은 행 명
								예 금 주
								계좌번호
청년근로복지지원금 신청
채용유지 지원금 통보일		성 명 (청년근로자)		생년월일		성별	지급대상 근속기간 (년 월 일 ~ 년 월 일)			지원 회차	지원금 신청액	비고
2018.1.1.		이충북		1980.12.12		남	2017.9.10.~2017.12.30			3회차	500,000원
2018.3.20.		이채움		1985.5.14		여	2018.1.10.~2018.3.18			2회차	500,000원
2018.6.20		정공제		1982.10.13		남	2018.3.1.~현재			1회차	500,000원
											원
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*청년근로복지지원금 신청 서식을 초과할 경우 붙임서식으로 첨부 가능(위 서식에 따름)
위와 같이 충북형 청년내일채움공제 청년근로복지지원금 지급을 신청합니다. 2018년 월 일 회사 대표자 (서명 또는 인) 충주시장 귀하
【구비서류】 1. 채용유지지원금 통지서 1부. 2. 통장사본(기업통장) 1부. 3. 근로자 재직증명서 1부. 4. 개인정보활용동의서 1부. 5. 청년근로자 주민등록초본(주소이력 포함)1부.

[서식 2] 개인정보처리 동의서

개인정보처리 동의서

충북형 청년내일채움공제 사업 참여 신청인은 자신의 개인정보를 충청북도, 충주시 및 위탁운영기관이 수집·이용·제공함에 있어 다음과 같은 내용으로 본 개인정보처리에 동의 한다.

제1조 (목적) 이 동의서는 신청인이 자신의 개인정보를 충청북도, 충주시 및 위탁운영기관이 수집·이용·제공하는 것과 관련하여 충청북도, 충주시 및 위탁운영기관의 책임아래 개인정보처리 업무를 처리 하는데 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조 (용어의 정의) 본 계약에서 별도로 정의되지 아니한 용어는 개인정보보호법, 동법 시행령 및 시행규칙, 「표준 개인정보 보호지침」(행정자치부 고시 제2016-21호)에서 정의된 바에 따른다.

제3조 (위탁업무의 목적 및 범위) 충청북도, 충주시 및 위탁운영기관과 신청인은 계약이 정하는 바에 따라 다음과 같은 개인정보 처리 업무를 수행하는데 동의한다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 충북형 청년내일채움공제 사업 신청자격의 적격여부 판단, 정부재정지원일자리 사업 중복참여 여부, 고용안정정보망 등에 활용

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 고용보험 피보험자격 취득·상실 이력, 정부재정지원일자리 참여이력, 사업자등록 여부.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 청년내일채움공제 참여 및 서류보존 기간 이후 파기

제4조 (개인정보 수집·이용·제공 동의) 신청인은 충북형 청년내일채움공제 사업 운영에 있어 충청북도, 충주시 및 위탁운영기관의 개인정보 수집·이용·제공에 동의하며, 만약 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있다.

신청인

주        소 :

성        명 :                   (인)